НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, часть 3

В значительной степени прогноз пароксизмальной тахикардии зависит от длительности приступа. В связи с этим необходимо проводить комплекс мероприятий, способствующих максимально быстрому купированию пароксизма. Для снятия приступа следует использовать средства, воздействующие на патологический очаг в миокарде, нормализующие соотношение вегетативных влияний на сердце либо понижающие возбудимость миокарда.

Тактика лечения зависит прежде всего от уровня патологической импульсации. В зависимости от расположения очага гетеротопной импуль-сации различают суправентрикулярную и вентрикулярную формы пароксизмальной тахикардии. Так, в ряде случаев приступ удается прервать с помощью методов рефлекторного повышения тонуса блуждающего нерва. Однако следует помнить, что у детей до 3-летнего возраста, а также при желудочковой форме тахикардии они не эффективны.

У детей старше 3 лет, а также при суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии, когда приступ связан с нейровегетатнвными расстройствами, можно вначале лечения применить метод рефлекторного повышения тонуса блуждающего нерва: рефлекс Ашнера, возникающий при надавливании на внутренний угол глазных яблок; рефлекс сонного синуса, который возникает при массаже области у места разветвления сонной артерии или при охлаждении области синуса, что достигается прикладыванием ваты, смоченной эфиром, в месте его проекции;

рвотный рефлекс вызывается раздражением корня языка;

прием Вальсальвы (натуживание).

Нарушение функции возбудимости сердца и пароксизмальиая тахикардия, как правило, сопровождаются сдвигом ионных соотношений в миокарде в сторону внутриклеточной гипокалиемии. Назначение достаточных доз препаратов калия уменьшает возбудимость миокарда. Улучшению проницаемости клеточной мембраны для ионов калия во время приступа способствует поляризующая смесь (5-10 мл 10 % раствора глюкозы, необходимое количество инсулина и одного из препаратов калия - 3 % или 7,5 % раствор калия хлорида, панангин). Ее вводят внутривенно капельно под обязательным контролем ЭКГ. Действие смеси основано на способности инсулина ускорять процессы реполяризацни клеточной мембраны и способствовать проникновению ионов калия внутрь клетки.

Внутривенное введение калия хлорида целесообразно сочетать с перо-ральной дачей препаратов. Так может быть использован 10 % раствор калия хлорида или ацетата по 1 чайной, десертной или столовой ложке (в зависимости от возраста) с интервалом в 2 ч. Препарат оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, поэтому его необходимо запивать фруктовыми соками.

Из таблетированных препаратов калия используют панангин (калия и магния аспарагннат) по 10 мг/кг или калия оротат в той же дозировке 3 раза в день.

К основным средствам лечения суправентрикулярной формы пароксизмальной тахикардии относятся сердечные гликозиды. Препараты этой группы обладают положительным инотропным действием, то есть способностью повышать сократительную функцию миокарда. При этом увеличивается ударный и минутный объемы сердца, улучшается коронарный кровоток, нормализуются обменные процессы в миокарде. После расчета полной дозы насыщения обычно используют быстрый тип дигитализации при внутривенном капельном введении препарата. В экстренных случаях отдают предпочтение быстродействующим гликозндам с большим коэффициентом элиминации (0,05 % раствор строфантина, 0,06 % раствор коргликона или 0,02 % раствор изоланида). После купирования приступа необходимо продолжить прием гликозидов в поддерживающей дозе. При этом могут быть использованы препараты с выраженным хронотропным действием и умеренным коэффициентом элиминации (целаннд, изоланид, ацедоксин, дигоксин или ланто-зид). Следует помнить, что чувствительность миокарда к сердечным гликозндам значительно варьирует. Так, например, при острых миокардитах она повышена, поэтому лечение гликозидами необходимо проводить при тщательном клиническом и ЭКГ-контроле, а исходные дозы препаратов должны быть минимальными.

В силу повышения гликозидами электрической активности миокарда желудочков и вероятности возникновения мерцания желудочков при вентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии их назначение должно быть обусловлено только симптомами быстро нарастающей недостаточности кровообращения, а также отсутствием эффекта от применения других противо-арнтмических препаратов.