НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ, часть 7

Интенсивность лечения должна быть обусловлена глубиной комы, выраженностью явлений отека мозга и функциональных нарушений основных жизненных функций организма, прежде всего дыхания и кровообращения.

При прекоме и коме I степеии, когда отсутствуют выраженные нарушения дыхания и кровообращения, терапевтические мероприятия должны быть направлены на лечение основного заболевания (при отравлениях - удаление яда из организма: промывание желудка, опорожнение кишок, форсированный диурез, применение адсорбентов и антидотов; кислородоте-рапия, нормализация системного кровообращения и микроциркуляции: обеспечение энергетических потребностей организма за счет парентерального введения (глюкоза, аминокислоты) с учетом возрастных потребностей организма и патологических потерь.

Общее количество необходимой жидкости рассчитывают следующим образом: к количеству жидкости, равному потере массы тела или степени дегидратации, прибавляют 30 мл/кг массы тела при олигурии; 30 мл/кг для восстановления суточных потерь; 10 мл/кг на каждый градус повышения температуры тела; 20 мл/кг для коррекции потерь при частой рвоте. Не менее 10 % общего количества жидкости должны составлять коллоидные растворы (плазма, альбумин), остальное - глюкозо-солевые растворы. Темп введения жидкости зависит от состояния больного. Наиболее информативным является контроль центрального венозного давления, что позволяет без риска для больного быстро нормализовать системное кровообращение. Если это невозможно, скорость внутривенного капельного вливания растворов в 1 минуту определяется по формуле.

Важным показателем переносимости внутривенного вливания являются изменения состояния пульса, артериального давления, аускультация дыхания (появление обильных влажных хрипов может являться предвестником начинающегося отека легких). Для снятия периферического спазма, профилактики перегрузки кровообращения или его нормализации после вливания 'Д расчетного количества растворов вводят сосудорасширяющие препараты (эуфиллин, папаверин, дроперидол в возрастных дозировках).

При коме II-III степени, когда имеются явные признаки отека-набухания мозга (выбухание родничка, глубокое угнетение сознания, расстройство дыхания и др.), лечение должно быть направлено в первую очередь на ликвидацию его. Лечебные мероприятия должны предусматривать введение средств, обеспечивающих повышение осмотического давления крови (осмотические, диуретики) и средств, обладающих быстрым диуретическим эффектом (салуретики). Следует помнить, что нормализация мозгового кровотока обеспечивается посредством ликвидации дефицита объема крови, недостаточности сердечно-сосудистой системы и гипоксии. Преимущество осмотических диуретиков, в частности маннитола (0,5-1 г/кг массы тела), состоит в том, что они не включаются в обмен веществ, длительно сохраняют осмотический градиент плазмы, уменьшают потери калия. Маннитол вводят в виде 15-30 % раствора, 8-12 капель в 1 мин под контролем диуреза (катетеризация мочевого пузыря) и центрального венозного давления (в связи с возможностью перегрузки кровообращения).

Для нормализации периферического кровотока под контролем центрального венозного давления вводят дроперидол в дозе 0,1-0,3 мл. Для снижения вязкости крови, улучшения микроциркуляции назначают внутривенно 100-150 ЕД гепарина. Улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции обеспечивается также вливанием реополиглюкина - 10 мл/кг массы тела.

Эффективность дегидратации повышается при чередовании введения маннитола и белковых препаратов (альбумин, плазма) 5-10 мл на 1 кг массы тела. При отсутствии эффекта от введения маннитола следует применить фуросемид 1-3 мг/кг массы тела.

Дегидратационную терапию продолжают в течение 2-3 сут, при постепенном уменьшении дозы диуретических средств. Опасность выраженных гидроионных нарушений требует ежедневного контроля электролитного состава плазмы и адекватной коррекции их. Дефицит электролитов определяется по формуле:

маса тела (в кг) X объем внеклеточной жидкости X норму электролита - данные анализа = количество электролита (в мэкв/л).

Эффективность лечения можно усилить путем применения локального охлаждения головы, препаратов, снижающих проницаемость гематоэнце-фалического барьера (аскорбиновой кислоты, галантамина, глюкокортикои-дов и других препаратов). Из глюкокортикоидов предпочтение следует отдавать дексаметазону - 0,5 мг/сут детям до 1 года и 0,5-1 мг/сут детям от 1 до 7 лет.

Для повышения устойчивости ткани мозга к гипоксии дегидратационную терапию проводят в сочетании с назначением натрия окснбутирата (50-80 мг/кг массы тела), дроперидола (0,5 мг/кг массы тела), который особенно показан в случаях появления реакции на охлаждение, при судорогах, повышении венозного давления. Лечение отека мозга должно быть комплексным - направленным на устранение основного заболевания, с использованием средств, улучшающих мозговой кровоток и энергетический обмен в мозге и мероприятий по поддержанию жизненно важных функций организма.

Коматозное состояние часто сопровождается судорогами, во время которых может происходить прикусывание языка, травмы об твердые части кровати и даже падение с постели. Судороги усугубляют нарушения дыхания и кровообращения - гипоксию мозга. В связи с этим лечение их должно быть безотлагательным. Эффективным и безопасным средством является диазепам (0,3-0,5 мг/кг массы тела) или натрия оксибутират (50-100 мг/кг массы тела). Преимущество диазепама заключается в том, что он в значительно меньшей степени угнетает дыхание. Однако применение его у новорожденных может вызвать гипербилирубинемию, поскольку в состав диазепама входит бензойная кислота, которая может привести к нарушению связи билирубина с альбумином.

Применение комплексного лечения коматозных состояний с использованием современного арсенала средств и методов (искусственная вентиляция под контролем кислотно-основного состояния, гипотермия, дегидратация) при тщательном уходе за больными позволяет надеяться на успех терапии даже при глубокой коме, хотя чем глубже кома и выраженнее нарушения в организме, тем хуже прогноз.

Общие принципы наблюдения и ухода за коматозными больными.

Все больные, находящиеся в состоянии комы, нуждаются в интенсивном наблюдении, обследовании, уходе и калорийном питании, при возможности энтерально (через зонд). Потребность организма в калориях должна обеспечиваться за счет парентерального введения глюкозы, аминокислот, жировых эмульсий в соответствии с возрастными потребностями организма и потерями, обусловленными основным и. сопутствующим заболеваниями.

Контроль общего состояния осуществляется по оценке внешнего вида, пульса, артериального давления, центрального венозного давления, ЭКГ, температуры, состояния и цвета кожи, диуреза. Эти данные следует контролировать почасово и заносить в карту интенсивного наблюдения и лечения, что дает возможность оценить изменение состояния ребенка и эффективность лечения. В зависимости от тяжести состояния в отделении интенсивной терапии и реанимации подключают кардиомонитор и непрерывно регистрируют дыхание (назальный термистр). Особенно тщательный уход требуется за детьми с выраженными нарушениями дыхания в связи с опасностью развития апноэ.