Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности, часть 3

У детей в возрасте от 1 до 24 мес наиболее частыми причинами развития острой дыхательной недостаточности являются бронхопневмония, обструкция верхних дыхательных путей за счет врожденных аномалий, врожденные пороки сердца, астматический статус, септицемия, аспирация инородного тела, отравления, энцефалит, муковисцидоз и др. Клиническая картина острой дыхательной недостаточности зависит от основного заболевания, возраста и компенсаторных возможностей детского организма, уровня гипоксемии (р02 менее 106 гПа), гиперкапнии (раС02 более 53 гПа) и смешанного метаболического и дыхательного ацидоза. Гипоксемия, гиперкапния и ацидоз оказывают влияние на все органы и ткани, определяя многообразие клинических признаков. Однако воздействие на центральную нервную и сердечно-сосудистую систему является определяющим. Всегда существенны степень и темп нарастания гипоксемии и гиперкапнии. Нарушения проходимости дыхательных путей как проксимальных, так и дистальных в поздних стадиях болезни, и центрогенная, нервно-мышечная и торакоабдоминальная острая дыхательная недостаточность вызывают гипоксию и гиперкапнию. Компенсаторное усиление вентиляции сопровождается повышением сократимости дыхательных мышц, втяжением податливых частей грудной клетки на вдохе (яремной ямки вначале и межреберий и грудины по мере прогрессирования процесса). Кашель при острой дыхательной недостаточности может быть малоэффективным, мучительным и частым. появление влажного кашля свидетельствует о восстановлении дренажной функции легких. • . - Перкуторные и аускультативные признаки при острой дыхательной недостаточности определяются основным заболеванием, при центрогеннои и нервно-мышечной форме -легкие практически здоровы. При легочных формах нарастание обструкции мелких бронхов сопровождается пестротой аускультативных признаков с развитием в тяжелых случаях синдрома «немого" легкого». Гипоксемия, гиперкапния и ацидоз угнетают сократимость сердца, повышают сопротивление легочных сосудов. Сердечные тоны при острой дыхательной недостаточности глухие, выражена тахикардия, при быстром нарастании гиперкапнии могут наступить коллапс, фибрилляция желудочков сердиа. Тяжесть острой дыхательной недостаточности при синдроме дыхатель ных расстройств у новорожденных и в раннем детском возрасте оценивается по шкале Сильвермана. Общая оценка. 1. При синхронном движении грудной и брюшной стен-ки оценка -0, при нерезкой асинхронизации - 1, при парадоксальном №л хании, когда направление движения грудной и брюшной стенки противоположно (симптом качелей),- 2 балла. При отсутствии втяжений межреберий - 0, при слабом втяжении -- 1, при резком - 2 балла. При отсутствии втяжений грудины -0, при слабом втяжении-1, при резком - 2. При закрытом рте -0, при западении нижней челюсти-1, при открытом рте - 2 балла. Дыхание: при визуально затрудненном удлиненном выдохе -2, при удлиненном выдохе только при аускультации - 1, при нормальном отношении вдоха и выдоха - 0 баллов. Степень острой дыхательной недостаточности: I -на фоне обструктивных нарушений - умеренная гипервентиляция без признаков гипоксемии; П - умеренная гипоксемия без гиперкапнии. Тихипноэ с соотношением пульса к дыханию 2:1. Артериальное давление повышено, пульс учащен. Наблюдается втяжение податливых участков грудной клетки. На вдохе снижена звучность дыхательных шумов. Ребенок беспокоен, выражен цианоз носо-губного треугольника, ра02 снижается до 60-79 мм рт. ст. (79- 105 гПа) насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови до 85-93 %. III- выраженная гипоксемия сочетается с гиперкапнией. Выраженное тахипноэ, соотношение пульса и дыхания 1,5:1,0, коло серо-цианотична, цианоз слизистых оболочек, мышечный тонус снижен, возбуждение сменяется торможением, сознание угнетено. Артериальное давление начинает снижаться. Дальнейшее снижение дыхательных шумов на вдохе, выраженные втяжения податливых участков грудной клетки, ра02 -66 гПа, раС02 повышается до 70-100 мм рт. ст. 93-133 гПа; IV - гипоксическая кома: дыхание редкое, судорожное, артериальное давление падает до 0.